廣闊天地鄉(xiāng)行政執(zhí)法文書格式文本公示
行政處罰文書格式范本
河南省人民政府法制辦公室
2016年5月
1.行政處罰委托書
委字〔 〕第 號
委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
受委托機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)： 單位地址：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）
的規(guī)定，經(jīng)××局與××（單位）研究，現(xiàn)由××局委托××（單位）實(shí)施： （處罰事項(xiàng)和實(shí)施范圍） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期間，××（單位）必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實(shí)施行政處罰，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔(dān)?！痢粒▎挝唬┎坏脤⑽惺马?xiàng)再委托。
法定代表人簽字： 法定代表人簽字：
委托機(jī)關(guān)（印章） 受委托單位（印章）
年 月 日 年 月 日
2.舉報(bào)（投訴）案件登記表
案 由 |
| 案件來源 |
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舉 報(bào) 人 | 姓名 （名稱） |
| 電 話 |
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住 址 |
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被 舉 報(bào) 人 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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單位住址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 個(gè)人住址 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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記錄人 |
| 記 錄 時(shí) 間 | 年 月 日 時(shí) 分 | |
案
情
記
錄 |
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注：1.行政執(zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保守秘密。
2.若被舉報(bào)（投訴）人的基本情況此時(shí)尚不清楚，應(yīng)當(dāng)在案情記錄欄
中注明原因。
‎3.行政處罰案件立案審批表
當(dāng) 事 人 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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住 址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 性 別 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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身份證號碼 |
| 個(gè)人住址 |
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案 由 |
| 案件來源 |
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案 件
簡 要
情 況
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承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
經(jīng)審核，建議立案。建議該案件主辦人是×××，協(xié)辦人是×××。
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
‎4.詢 問 筆 錄
詢問時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分
詢問地點(diǎn)：
詢問人： 執(zhí)法證件號：
記錄人： 執(zhí)法證件號：
被詢問人： 性別: 年齡： 民族：
身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)：
住址： 電話：
郵編： 與本案關(guān)系：
詢問內(nèi)容：
我們是 的執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認(rèn)。現(xiàn)依法向你詢問，請如實(shí)回答所問問題，執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請回避。
問：
答：
詢問人、被詢問人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
?。ㄒ韵率窃儐柟P錄尾頁）
被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
被詢問人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
詢問人：簽名（兩人）、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁 共 頁
‎5.現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄
檢查（勘驗(yàn)）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分
檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：
被檢查（勘驗(yàn)）人單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
被檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 性別： 職業(yè)：
身份證號碼： 工作單位：
電話： 住址： 郵編：
檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號：
檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號：
記錄人姓名： 執(zhí)法證件號： （記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）
見證人姓名： 身份證號碼：
檢查（勘驗(yàn)）記錄：
被檢查（勘驗(yàn)）人、檢查（勘驗(yàn)）人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
（以下是筆錄尾頁）
被檢查（勘驗(yàn)）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”
被檢查（勘驗(yàn)）人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
檢查（勘驗(yàn)）人：簽名（兩人）、日期
見證人：簽名或蓋章、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁 共 頁
‎6.（行政機(jī)關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書
‎ 罰責(zé)改〔 〕第 號
：
‎ 經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)：
。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）立即改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下：
‎ 。
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：
行政機(jī)關(guān)電 話：
行政機(jī)關(guān)地 址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
被責(zé)令改正人簽名：
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被責(zé)令改正人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
7.抽樣取證審批表
被 抽 樣 取 證 人 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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住 址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 性 別 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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身份證號碼 |
| 個(gè)人住址 |
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擬抽樣 取證地點(diǎn) |
| 擬抽樣 取證日期 |
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案 由 |
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簡要案情抽樣取證 的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容 |
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承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
8.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書
罰抽證通字〔 〕第 號
：
你（單位）因
行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進(jìn)行抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
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被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被抽樣取證人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
‎9.（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書
罰抽證處通字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書（ 罰抽證通字〔 〕第 號），對 等物品進(jìn)行了抽樣取證。現(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗(yàn)、檢測、鑒定）結(jié)果，依照 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品（見抽樣取證物品處理清單）作出以下處理： 。
附：抽樣取證物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理意見 |
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被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被抽樣取證人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
10.先行登記保存證據(jù)審批表
被先 行登 記保 存證 據(jù)人 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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住 址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 性 別 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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身份證號碼 |
| 個(gè)人住址 |
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擬先行 登記保存證據(jù)地點(diǎn) |
| 擬先行 登記保存 證據(jù)期限 |
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案 由 |
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先行登記保存證據(jù) 的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容 |
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承辦人
意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
11.（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書
罰登存通字〔 〕第 號
：
你（單位）因 行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，存放于 。在此期間，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
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被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
12.（行政機(jī)關(guān)名稱）
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
罰登處通字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出《（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（ 罰登存通字〔 〕第 號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。本機(jī)關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對先行登記保存證據(jù)物品以 保存方式，存放于
?，F(xiàn)根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）： 。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 處理意見 |
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被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號
執(zhí)法證號 年 月 日
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
13.案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告
當(dāng)事人： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 性別：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號：
住址： 郵編： 電話：
調(diào)查時(shí)間： 年 月 日至 月 日
案件承辦人： 、
內(nèi)容：
一、當(dāng)事人違法的事實(shí)和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容
二、根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和社會(huì)危害程度，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，確定違法行為適用的行政處罰裁量等次
三、擬處罰的法律依據(jù)及行政處罰建議
年 月 日
14.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄
案件名稱：
時(shí) 間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
地 點(diǎn)：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人及職務(wù)：
列席人及職務(wù)：
案件承辦人匯報(bào)案件情況：
聽證主持人匯報(bào)聽證情況：
參加討論人員意見和理由：
結(jié)論性意見：
出席人員簽名：
年 月 日
第 頁共 頁
15.行政處罰審批表
當(dāng)事人 基本情況 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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住 址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 性 別 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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身份證號碼 |
| 個(gè)人住址 |
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當(dāng)事人 違法的 主要事實(shí) |
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承辦人員處罰意見
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承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu)
審查意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)
審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
16.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰事先告知書
罰先告字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微?。ㄒ话恪?yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）作出 的行政處罰。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到 ×××（地點(diǎn)） 進(jìn)行陳述、申辯。逾期不陳述、申辯的，視為你（單位） 放棄陳述、申辯權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政機(jī)關(guān)地址： 郵政編碼：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
17.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證告知書
罰聽告字〔 〕第 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微?。ㄒ话?、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）作出 的行政處罰。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)自收到本告知書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出申請。逾期不申請聽證的，視為你（單位）放棄聽證權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政機(jī)關(guān)地址： 郵政編碼：
行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
18.行政處罰聽證申請書
申請人姓名： 身份證號碼： 住址：
所在單位： 電話： 郵編：
申請單位名稱： 法定代表人姓名：
住址： 電話： 郵編：
與本案關(guān)系：
委托代理人姓名： 身份證號碼：
住址： 電話：
申請聽證目的（主要要求）：
申請聽證的事實(shí)和理由：
聽證申請人：（簽名或蓋章）
委托代理人：（簽名或蓋章）
年 月 日
注：行政處罰聽證申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。
19.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書
罰聽通字〔 〕第 號
：
根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （具體案由） 一案提出的聽證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí) 分在 （ 聽證地點(diǎn)）舉行聽證。本次聽證由 （單位、職務(wù)、姓名） 為聽證主持人， 為記錄人。請你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時(shí)參加。
如你（單位）認(rèn)為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請回避。申請主持人回避，可在聽證舉行前（ 月 日前）向本機(jī)關(guān)提出申請并說明理由。因特殊原因需申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日前向本機(jī)關(guān)提出，由本機(jī)關(guān)決定是否延期。若無正當(dāng)理由不按時(shí)參加聽證，又不事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽證。
參加聽證前，請你（單位）注意下列事項(xiàng)：
1.當(dāng)事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)在聽證舉行前提交由當(dāng)事人或當(dāng)事人的法定代表人簽署的授權(quán)委托書，載明委托的事項(xiàng)、權(quán)限和期限。
2.參加聽證時(shí)應(yīng)攜帶當(dāng)事人或委托代理人的身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。
3.當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機(jī)關(guān)聯(lián)系人。
行政機(jī)關(guān)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)單位地址：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
行政處罰聽證申請人或委托代理人： 簽名或蓋章
年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)聽證申請人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
20.行政處罰聽證筆錄
（案由×××）
聽證時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分
聽證地點(diǎn)： 聽證方式：
聽證申請人： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 性別：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號：
住址（住所）： 郵編： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
其他參加人：
案件承辦人： 工作單位及職務(wù)：
案件承辦人： 工作單位及職務(wù)：
聽證主持人： 工作單位及職務(wù)：
記錄人： 工作單位及職務(wù)：
聽證記錄：
聽證申請人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
尾頁：在有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實(shí)。”并簽名。
聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）
其他參加人：簽名、日期
案件調(diào)查人簽名、日期
聽證主持人：簽名、日期
記錄人：簽名、日期
第 頁共 頁
21.陳述（申辯）筆錄
陳述（申辯）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分
陳述（申辯）地點(diǎn)：
陳述（申辯）人： 性別：
工作單位： 電話：
住址： 郵編：
記錄人： 執(zhí)法證號：
陳述（申辯）請求：
事實(shí)和理由：
陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)
?。ㄒ韵率枪P錄尾頁）
陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)?！薄 ?nbsp;
陳述（申辯）人簽字： 年 月 日
記錄人簽字： 年 月 日
第 頁共 頁
22.（行政機(jī)關(guān)名稱）案件移送函
罰移送字〔 〕第 號
:
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對
一案立案調(diào)查,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn): （應(yīng)當(dāng)移送的理由） ,此案超出本機(jī)關(guān)管轄范圍。
依照 規(guī)定,現(xiàn)將該案移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
?。?）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單（22－1）
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
22－1.移送案件涉案物品清單
單位（印章）：
名 稱 | 數(shù) 量 | 品 級 | 規(guī) 格 | 型 號 | 形 態(tài) | 備 注 |
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移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
注：本文書一式兩份。一份送達(dá)被移送單位，一份行政機(jī)關(guān)存檔。
23.行政處罰決定審批表
（當(dāng)事人提出陳述、申辯意見或聽證要求時(shí)，適用本表）
當(dāng)事人 基本情況 | 單位名稱 |
| 法定代表人 |
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住 址 |
| 電 話 |
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個(gè)人姓名 |
| 性 別 |
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所在單位 |
| 電 話 |
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身份證號碼 |
| 個(gè)人住址 |
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當(dāng)事人違法的主要事實(shí)和建議作出行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容 |
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陳 述 申辯及 聽證情況 |
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當(dāng)事人陳述申辯或聽證意見復(fù)核及采納情況 |
承辦人簽名 年 月 日 | |||
承辦機(jī)構(gòu) 審查意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
法制機(jī)構(gòu)審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
行政機(jī)關(guān)負(fù) 責(zé) 人 審批意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | |||
24.（行政機(jī)關(guān)名稱）行政處罰決定書
罰決字〔 〕第 號
當(dāng)事人：
（個(gè)人）姓名：
身份證（其他有效證件）號碼：
（單位）名稱：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
住所（地址）：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對 （案由） 案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《××法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》，你（單位）的違法行為為 輕微（一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重） 。
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）作出如下行政處罰：
1.×××；
2.x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）。
你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳至 銀行（賬號： ）。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法 申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（依法有強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強(qiáng)制執(zhí)行”）。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
25.行政處罰文書送達(dá)回證
送達(dá)文書名稱、文號 |
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受送達(dá)人 |
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送 達(dá) 地 點(diǎn) |
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受送達(dá)人（簽字或蓋章） |
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代收人（簽字） |
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代收人與受送達(dá)人關(guān)系 |
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送 達(dá) 日 期 | 年 月 日 |
送 達(dá) 方 式 |
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拒收原因 |
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見證人（簽字） | 年 月 日 |
送達(dá)人（簽字） | 年 月 日 |
備 注 |
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26.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表
案由 |
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行政處罰 決定書文號 |
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當(dāng)事人 |
| 地址 |
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違法事實(shí) 及處罰內(nèi)容 |
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當(dāng)事人申請延期（分期）繳納罰款的理由 |
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承辦人員 意 見 | （延期（分期）繳納罰款的具體建議） 承辦人（簽名）： 、 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 意 見 | 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批 意 見 | 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 | ||
27.行政處罰案件結(jié)案審批表
案 由 |
| 立案日期 | 年 月 日 |
行政處罰決定書文號 |
| 處罰日期 | 年 月 日 |
案件簡要情況 |
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行政處罰內(nèi)容
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行政處罰執(zhí)行情況和行政復(fù)議、 行政訴訟情況 |
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承 辦 人 意 見 |
承辦人簽名 年 月 日 | ||
承辦機(jī)構(gòu) 審核意見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | ||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批 意 見 |
負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 | ||
№: ××××
28.（行政機(jī)關(guān)名稱）當(dāng)場行政處罰決定書（存根聯(lián)） 當(dāng)罰字〔 〕第 號
（當(dāng)事人名稱或姓名） 于 年 月 日 時(shí)，在 （違法地點(diǎn)） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定。執(zhí)法人員當(dāng)場告知其違法事實(shí)、依據(jù)和權(quán)利， （聽取當(dāng)事人陳述申辯的情況） ?，F(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） ，本機(jī)關(guān)當(dāng)場決定對其處以警告和罰款 千 百 拾 元的處罰。繳款方式：（1）當(dāng)場收繳。（2）要求其在收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （銀行名稱、賬號、賬戶） 。
當(dāng)事人簽名： 身份證或其他有效證件名稱、證號：
聯(lián)系地址： 郵編： 電話：
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
………………………………………（加蓋行政機(jī)關(guān)騎縫章）……………………………………
№: ××××
（行政機(jī)關(guān)名稱） 當(dāng)場行政處罰決定書
當(dāng)罰字〔 〕第 號
當(dāng)事人名稱或姓名： 性別： 身份證號：
法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名： 職務(wù)： 地址：
你（單位）于 年 月 日 時(shí)，在 （違法地點(diǎn)） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，事實(shí)確鑿。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場向你（單位）告知了違法事實(shí)、依據(jù)和依法享有的權(quán)利。 并聽取了你（單位）的陳述申辯（或：對此，你（單位）未作陳述申辯） ?，F(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） ，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）處以下行政處罰：
1.警告； 2.罰款人民幣 千 百 拾 元整（大寫）。 ￥：
繳納罰款方式：（1）當(dāng)場收繳。 （2）自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （××路×號××××銀行） 。賬號： 0000000000 戶名： （×××專戶） 。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 ××人民政府 或者 ××廳（局） 申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號： 或者行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
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