行政許可文書格式范本

河南省人民政府法制辦公室

2016年5月

1.行政許可委托書

     委字〔  〕第  號

委托機關(guān)：  

法定代表人：　　　職務(wù)： 　　單位地址：

受委托機關(guān)：

法定代表人：　　　職務(wù)： 　　單位地址：

根據(jù)         （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）

           　　            的規(guī)定，經(jīng)××局與××（單位）研究，現(xiàn)由××局委托××（單位）實施：    （許可事項和實施范圍）                                。委托期限自     年     月      日至     年    月     日止。

委托期間，××（單位）必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實施行政許可，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔(dān)?！痢粒▎挝唬┎坏脤⑽惺马椩傥小?/span>

法定代表人簽字：　　　　　　　法定代表人簽字：

委托機關(guān)（印章）              受委托單位（印章）

  年    月     日                年     月    日  

注：委托機關(guān)須將受委托機關(guān)和委托內(nèi)容予以公告。

2.行政許可申請書

申請人姓名：       身份證號碼：         住址：        

所在單位：            電話：           郵編：        

申請單位名稱：             法定代表人姓名：            

住址：                 電話：         郵編：          

委托代理人姓名：           身份證號碼：                

住址：                 電話：                          

行政許可申請事項：                                    

□首次申請　　□變更　　□延續(xù)  □其他　　　　　                                                          

申請事實和理由：                                      

附：行政許可申請材料清單（2-1）

行政許可申請人：（簽名或蓋章）                          

委托代理人：   （簽名或蓋章）          

                                     年   月   日

注：行政許可申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。

2-1.行政許可申請材料清單

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

3.（行政機關(guān)名稱）

行政許可申請材料補正告知書

    許補正字〔  〕第  號

         ：

   你（單位）于     年     月     日提出的          

行政許可申請收悉，經(jīng)審查，需要補正下列事項：

1.

2.

…

請你（單位）于       年      月       日前補正上述材料。

行政機關(guān)印章（專用印章）

                            年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                        

 　　　　　　　　 　   年  月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

4.行政許可受理（不予受理）審批表

5.（行政機關(guān)名稱）行政許可受理通知書

許受理字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于     年    月     日提出的          

                申請收悉。經(jīng)審查，符合法定受理條件，本機關(guān)決定自       年     月     日起受理。

行政機關(guān)專用印章

                             年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                          

 　　　　　　　　  　  年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

6.（行政機關(guān)名稱）

行政許可不予受理決定書

     許不受決字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于     年    月     日提出的              申請收悉。經(jīng)審查，　　審查情況和不予受理許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）　　　　　　　。依據(jù)　　　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　　　　　　　　　規(guī)定，本機關(guān)決定不予受理你提出的                  申請。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

      行政機關(guān)專用印章

                                 年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                        

 　　　　　　　　　     年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

7.（行政機關(guān)名稱）行政許可聽證公告

   （以下是國家環(huán)?？偩?3號公告，供參考）

國家環(huán)境保護總局公告

國家環(huán)境保護總局公告2005年  第13號

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條和《環(huán)境保護行政許可聽證暫行辦法》（國家環(huán)境保護總局令第22號）第五條的規(guī)定，我局將就北京市海淀區(qū)圓明園管理處通過圓明園保護整治工程指揮部實施的“圓明園環(huán)境綜合整治工程”的環(huán)境影響，舉行聽證會。

一、聽證會時間、地點和方式

時間：2005年4月13日上午9時

地點：國家環(huán)境保護總局2樓多功能廳

方式：公開舉行

二、聽證內(nèi)容

1.圓明園環(huán)境綜合整治工程，特別是采用湖底鋪設(shè)防滲膜的方式，可能對生態(tài)環(huán)境的影響；

2.圓明園作為歷史人文景觀和遺址公園如何修復(fù)與保護。

三、申請參加聽證會的方法

公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在2005年4月11日前，通過電子郵件、信件或者傳真向我局提出申請。

申請的內(nèi)容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、工作單位、通訊地址及郵政編碼、電話、傳真、電子郵箱；申請人為法人或其他組織的，申請內(nèi)容包括該法人或組織的名稱、地址以及代表該法人或組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務(wù)和詳細(xì)聯(lián)系方法。

四、聯(lián)系方式

我局通訊地址：北京市西直門內(nèi)南小街115號

郵政編碼：100035

聯(lián)系電話：（010）66556425

聯(lián)系傳真：（010）66556407

電子郵箱：zhao.ke＠sepa.gov.cn

五、注意事項

在參加聽會前，請作好以下準(zhǔn)備：

1.攜帶有關(guān)證據(jù)材料；

2.可通知有關(guān)專家或者證人到場作證；

3.委托代理人參加的，須提前辦理委托代理手續(xù)。

                      二○○五年四月五日

注：本公告適用于：①法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)舉行聽證的行政許可事項；②涉及公共利益的重大行政許可事項。除此之外的行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。

8.（行政機關(guān)名稱）行政許可權(quán)利告知書

     聽告字〔  〕第  號

（申請人或利害關(guān)系人） ：

    年    月    日，  （行政許可申請人） 向本機關(guān)申請　 行政許可事項名稱  行政許可；本機關(guān)已決定自

　  年    月    日起受理。審查中發(fā)現(xiàn)該申請直接關(guān)系到你（單位）的重大利益，現(xiàn)將有關(guān)情況告知你（單位）： （寫明關(guān)系他人重大利益的具體情況） 。

依照《中華人民共和國行政許可法》第三十六條、第四十七條的規(guī)定，你（單位）享有陳述權(quán)、申辯權(quán)和要求聽證的權(quán)利。請你（單位）在接到本告知書之日起的五個工作日內(nèi)，到我機關(guān)進行陳述、申辯，或提出聽證申請，逾期未進行陳述、申辯，或提出聽證申請的，視為放棄上述權(quán)利。特此告知。

行政機關(guān)聯(lián) 系 人：

行政機關(guān)聯(lián)系電話：

行政機關(guān)單位地址：

　　　　　　　　　　　行政機關(guān)印章（專用印章）

                       　　年  月  日

申請人或利害關(guān)系人：　簽名或蓋章　

                　   年 　月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

9.陳述（申辯）筆錄

陳述（申辯）時間：   年   月   日   時  分至   時   分

陳述（申辯）地點：                                    

陳述（申辯）人：                        性別：        

工作單位：                              電話：        

住址：                                  郵編：        

記錄人：                    執(zhí)法證號：      　　      

陳述（申辯）請求：                                    

事實和理由：                                          

陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)                

　?。ㄒ韵率枪P錄尾頁）　　　　　　　　　　　　　　　 　

陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！薄　?/span>

陳述（申辯）人簽字：          　    年     月   日

記錄人簽字：             　　　　    年     月   日

10.行政許可聽證申請書

申請人姓名：       身份證號碼：        住址：        

所在單位：            電話：         郵編：        

申請單位名稱：           　  法定代表人姓名：        

住址：                 電話：         郵編：        

與本案關(guān)系：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

委托代理人姓名：           身份證號碼：              

住址：                 電話：                        

申請聽證目的（主要要求）：                            

申請聽證的事實和理由：                              

聽證申請人：（簽名或蓋章）  

委托代理人：（簽名或蓋章）          

                            年   月   日

11.（行政機關(guān)名稱）行政許可聽證通知書

     聽通字〔  〕第  號

（行政許可聽證申請人） ：

   應(yīng)　　　　　的申請，根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十八條的規(guī)定，本機關(guān)定于 　年  月   日   時   分在?。ǖ攸c） ，就　?。ㄐ姓S可事項）　　　　　舉行聽證會，請你（單位）準(zhǔn)時參加。無正當(dāng)理由不參加的，視為放棄聽證權(quán)利。

   聽證主持人：　　　　　職務(wù)：　　　　　　　

   若你（單位）認(rèn)為聽證主持人與該行政許可事項有直接利害關(guān)系，有權(quán)申請回避。參加聽證會，請攜帶有關(guān)文件和證據(jù)。委托他人代為參加聽證的，必須在聽證會舉行前向本機關(guān)提交委托代理人的身份證明和由你（單位）簽名或者蓋章的委托代理書。如無正當(dāng)理由缺席或者中途退場的，視為放棄聽證權(quán)利。

行政機關(guān)聯(lián) 系 人：

行政機關(guān)聯(lián)系電話：

行政機關(guān)單位地址：

　　　　　　　　　　　行政機關(guān)印章（專用印章）

                       　　　　年  月  日

行政許可聽證申請人或委托代理人：　簽名或蓋章　

                　              年 　月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

12.行政許可聽證筆錄

申請行政許可事項名稱：                                        

聽證時間：         年      月      日      時

聽證地點：                                                    

聽證主持人：              聽證員：                            

記錄人：                  翻譯人員：                          

申請人：                  法定代表人：                        

委托代理人：          單位及職務(wù)：                            

利害關(guān)系人：          單位及職務(wù)：                            

委托代理人：          單位及職務(wù)：                            

行政許可審查人員：           職務(wù)                            

                        職務(wù)                            

聽證記錄：                                                                                                            

聽證申請人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)                        

  尾頁：有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實?！辈⒑灻　　　　　　　　　　　　　　? 　  

聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）

其他參加人：簽名、日期  

行政許可審查人：簽名、日期      

聽證主持人：簽名、日期

記錄人：簽名、日期

13.行政許可核查（勘驗）筆錄

核查（勘驗）時間：   年  月  　 日   時   分至   日   時   分

核查（勘驗）地點：                      　                

申請人姓名：         身份證號碼：         住址：      　  

所在單位：             電話：         郵編：         　    

申請單位名稱：             法定代表人姓名：            　  

住址：                 電話：         郵編：           　  

核查（勘驗）人姓名：　　　　　　執(zhí)法證號碼：    　          

核查（勘驗）人姓名：　　　　　　執(zhí)法證號碼：    　          

記錄人姓名：        執(zhí)法證號碼：（記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）

見證人姓名：　　　　身份證號碼：　　　　　　　　　　　　　　

現(xiàn)場核查（勘驗）情況：                                                                                                                                                           

被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認(rèn)　　　　　

  （以下是筆錄尾頁）                                　　　

申請人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！薄　　?/span>

申請人：簽名或蓋章、日期

核查（勘驗）人：　　　簽名（兩人）、日期　　　　　

記錄人：簽名、日期

見證人：簽名、日期

14.重大行政許可法制審核意見書

備注：1.非重大行政許可事項不適用本表；

　　　2.行政機關(guān)根據(jù)本機關(guān)實際情況確定重大行政許可事項的范圍并向社會

       公布；

　　　3.重大行政許可法制審核程序一般在聽證程序之后，行政許可決定審批程

       序之前。

15.行政許可延期決定審批表

16.（行政機關(guān)名稱）行政許可延期決定通知書

     許延通字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

   你（單位）于       年      月       日提出的    

                              行政許可申請，本機關(guān)已于     年     月    日受理。因                ，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規(guī)定，決定延期    日，至    年     月     日前作出決定。

         行政機關(guān)印章

  年   月   日

行政許可申請人（委托代理人）：                  

　　　　　　　　　　　   　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔。

17.行政許可決定審批表

18.（行政機關(guān)名稱）準(zhǔn)予行政許可決定書

    許準(zhǔn)字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                                             行政許可申請，本機關(guān)已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和準(zhǔn)予許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）　　　　。本機關(guān)依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第一款的規(guī)定，決定準(zhǔn)予你（單位）取得                           行政許可，有效期自     年    月   日至    年   月   日（長期有效的可不填有效期限）。

請你（單位）于      年     月     日持本決定，到      

             辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件（注：如準(zhǔn)予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。

  行政機關(guān)印章

                                 年  月  日

19.（行政機關(guān)名稱）不予行政許可決定書

     許不予決字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                                              　行政許可申請，本機關(guān)已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　    審查情況和不準(zhǔn)予許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）　　。本機關(guān)依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款的規(guī)定，決定不予批準(zhǔn)你（單位）取得                  行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。      

 行政機關(guān)印章

年  月  日

20.行政許可延續(xù)審批表

21.（行政機關(guān)名稱）行政許可延續(xù)決定書

     許延決字〔 　〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                           （原許可證編號：　　　）行政許可延續(xù)申請，本機關(guān)已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和準(zhǔn)予延續(xù)許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)　　　。本機關(guān)依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定延續(xù)你（單位）                           行政許可，有效期自     年    月   日至      年   月   日（長期有效的可不填有效期限）。

請你（單位）于      年     月     日持本決定，到      

             辦理（領(lǐng)取）行政許可證件（注：如準(zhǔn)予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。

 行政機關(guān)印章

                                年   月   日

22.（行政機關(guān)名稱）

行政許可不準(zhǔn)予延續(xù)決定書

     許不延決字〔  〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                         （許可證編號：　    　）行政許可延續(xù)申請，本機關(guān)已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和不予延續(xù)許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）　　　　。本機關(guān)依據(jù)　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定不予延續(xù)你（單位）                  行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。      

行政機關(guān)印章

年    月   日

23.（行政機關(guān)名稱）行政許可變更審批表

24.（行政機關(guān)名稱）行政許可變更決定書

（用于當(dāng)事人申請變更情形）

     許變決字〔 〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                       （原許可證編號： 　　  　）行政許可變更申請，本機關(guān)已于     年     月     日受理。經(jīng)審查，    審查情況和準(zhǔn)予變更許可的理由（即符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）    。本機關(guān)依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的  （行政許可事項名稱） 作如下變更：

 （變更的具體內(nèi)容）                                                                                       。

請于      年       月      日持本決定和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件，到        辦理有關(guān)手續(xù)。

行政機關(guān)印章

                           年    月   日

25.（行政機關(guān)名稱）行政許可變更決定書

（用于行政許可機關(guān)職權(quán)變更情形）

     許變決字〔 〕第  號

申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日取得的          

                              （原許可證編號：   　　　）行政許可，本機關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：  審查情況和變更許可的理由　。本機關(guān)依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的  （行政許可事項名稱） 作如下變更：

 （變更的具體內(nèi)容）                                                                                       。

   補償問題：　　                                        

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

你（單位）請于     年     月     日持本決定和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件，到               辦理有關(guān)手續(xù)。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

                                 　     行政機關(guān)印章

年    月   日

26.（行政機關(guān)名稱）

行政許可不準(zhǔn)予變更決定書

     許不變決字〔　〕第 號

          ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                               （原許可證編號：　　　   ）行政許可變更申請，本機關(guān)已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，    　審查情況和不準(zhǔn)予變更許可的理由（即不符合法定條件或法定標(biāo)準(zhǔn)）　　。本機關(guān)根據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，決定不準(zhǔn)予變更你（單位）             行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

  行政機關(guān)印章

年    月   日

27.行政許可撤回/撤銷/注銷審批表

28.（行政機關(guān)名稱）行政許可撤回決定書

    許撤回決字〔　〕第  號

             ：

你（單位）于     年   月   日取得的                    

                 （原許可證編號：　　　   ）行政許可，本機關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：?。ㄒ婪☉?yīng)予撤回的理由）　　。根據(jù)　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回你（單位）已取得的?。ㄐ姓S可事項名稱）　　。

補償問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

請你（單位）于        年       月       日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件到?。ㄞk理地點）                      辦理有關(guān)手續(xù)；逾期未辦理的，本機關(guān)將公告注銷原行政許可證件。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                                

   行政機關(guān)印章

年    月   日

29.（行政機關(guān)名稱）行政許可撤銷決定書

    許撤銷字〔 〕第  號

 （被許可人姓名或名稱）　：

你（單位）于      年   月  日取得的                      

          （許可證編號： 　　  ）行政許可，　?。ㄒ婪☉?yīng)予撤銷的具體情形和理由）　　。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第     款第（  ）項和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)決定撤銷你（單位）?。ㄐ姓S可事項名稱）　的行政許可。

賠償問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

請你（單位）于       年       月       日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件到?。ㄞk理地點）　                      辦理有關(guān)手續(xù)；逾期未辦理的，本機關(guān)將公告注銷原行政許可證件。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                            

   行政機關(guān)印章

年    月   日

30.（行政機關(guān)名稱）行政許可注銷決定書

    許注銷字〔 〕第  號

             ：

你（單位）于       年      月       日取得的            

             （許可證編號：　　　　　）行政許可，　?。ㄒ婪☉?yīng)予注銷的具體情形和理由）　　。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第七十條第      項規(guī)定，本機關(guān)決定注銷你（單位） （行政許可事項名稱） 的行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                              

  行政機關(guān)印章

年    月   日

31.（行政機關(guān)名稱）

行政許可送達（領(lǐng)?。┗刈C

32.行政許可辦結(jié)報告