行政許可文書格式范本

河南省發(fā)展和改革委員

2016年6月

目   錄

1. 行政許可委托書

2. 行政許可申請書

3.（行政機關名稱）行政許可申請材料補正告知書

4. 行政許可受理（不予受理）審批表

5.（行政機關名稱）行政許可受理通知書

6.（行政機關名稱）行政許可不予受理決定書

7.（行政機關名稱）行政許可聽證公告

8.（行政機關名稱）行政許可權利告知書

9.  陳述（申辯）筆錄

10. 行政許可聽證申請書

11.（行政機關名稱）行政許可聽證通知書

12. 行政許可聽證筆錄

13. 行政許可核查（勘驗）筆錄

14. 重大行政許可法制審核意見書

15. 行政許可延期決定審批表

16.（行政機關名稱）行政許可延期決定通知書

17. 行政許可決定審批表

18.（行政機關名稱）準予行政許可決定書

19.（核準機關）關于（項目名稱）項目核準的批復

20.（行政機關名稱）不予行政許可決定書

21. 行政許可延續(xù)審批表

22.（行政機關名稱）行政許可延續(xù)決定書

23.（行政機關名稱）行政許可不準予延續(xù)決定書

24.（行政機關名稱）行政許可變更審批表

25.（行政機關名稱）行政許可變更決定書

26.（行政機關名稱）行政許可變更決定書

27.（行政機關名稱）行政許可不準予變更決定書

28. 行政許可撤回/撤銷/注銷審批表

29.（行政機關名稱）行政許可撤回決定書

30.（行政機關名稱）行政許可撤銷決定書

31.（行政機關名稱）行政許可注銷決定書

32.（行政機關名稱）行政許可送達（領?。┗刈C

33. 行政許可辦結(jié)報告

行政許可委托書

      委字〔  〕第  號

委托機關：   

法定代表人：　　　職務： 　　單位地址：

受委托機關：

法定代表人：　　　職務： 　　單位地址：

根據(jù)         （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 

            　　            的規(guī)定，經(jīng)××局與××(單位)研究，現(xiàn)由××局委托××(單位)實施：    （許可事項和實施范圍）                                。委托期限自     年     月      日至     年    月     日止。

委托期間，××(單位)必須以××局的名義，在委托范圍內(nèi)實施行政許可，并接受××局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由××局承擔?！痢?單位)不得將委托事項再委托。

法定代表人簽字：　　　　　　　法定代表人簽字：

委托機關（印章）              受委托單位（印章）

    年    月     日                年     月    日   

注：委托機關須將受委托機關和委托內(nèi)容予以公告。

行政許可申請書

申請人姓名：       身份證號碼：         住址：         

所在單位：             電話：           郵編：         

申請單位名稱：             法定代表人姓名：            

住址：                 電話：         郵編：           

委托代理人姓名：           身份證號碼：                

住址：                 電話：                          

行政許可申請事項：                                     

□首次申請　　□變更　　□延續(xù)  □其他　　　　　                                                           

申請事實和理由：                                       

附：行政許可申請材料清單(2-1)

行政許可申請人：（簽名或蓋章）                          

委托代理人：   （簽名或蓋章）          

                                      年   月   日

注：行政許可申請人是單位的，應當蓋單位印章；是個人的，應當簽名，以下文書與此相同要求。

行政許可申請材料清單

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

（行政機關名稱）

行政許可申請材料補正告知書

     許補正字〔  〕第  號

          ： 

    你（單位）于      年     月     日提出的           

行政許可申請收悉，經(jīng)審查，需要補正下列事項：

1.

2.

…

請你（單位）于       年      月       日前補正上述材料。

行政機關印章（專用印章）

                             年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                         

   　　　　　　　　 　   年  月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

行政許可受理（不予受理）審批表

（行政機關名稱）行政許可受理通知書

許受理字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于     年    月     日提出的          

                 申請收悉。經(jīng)審查，符合法定受理條件，本機關決定自       年     月     日起受理。

 行政機關專用印章

                              年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                          

  　　　　　　　　  　  年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

（行政機關名稱）

行政許可不予受理決定書

      許不受決字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于     年    月     日提出的              申請收悉。經(jīng)審查，　　審查情況和不予受理許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）　　　　　　　。依據(jù)　　　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　　　　　　　　　規(guī)定，本機關決定不予受理你提出的                  申請。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

       行政機關專用印章

                                  年   月   日

申請人（或委托代理人）：　簽名或蓋章　                         

  　　　　　　　　　     年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

（行政機關名稱）行政許可聽證公告  

××發(fā)展和改革委員會公告

××發(fā)改委公告  ××××年  第××號

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條的規(guī)定，我單位將就……………………，舉行聽證會。

一、聽證會時間、地點和方式

時間：××××年××月××日××時

地點： 

方式：公開舉行

二、聽證內(nèi)容

1.…………………………………………………………；

2.…………………………………………………………；

……………………………………………………………。

三、申請參加聽證會的方法

公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在××××年××月××日前，通過電子郵件、信件或者傳真向我單位提出申請。

申請的內(nèi)容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、工作單位、通訊地址及郵政編碼、電話、傳真、電子郵箱；申請人為法人或其他組織的，申請內(nèi)容包括該法人或組織的名稱、地址以及代表該法人或組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務和詳細聯(lián)系方法。

四、聯(lián)系方式

我單位通訊地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系傳真：

電子郵箱：

五、注意事項

在參加聽會前，請作好以下準備：

1.攜帶有關證據(jù)材料；

2.可通知有關專家或者證人到場作證；

3.委托代理人參加的，須提前辦理委托代理手續(xù)。

                       ××××年××月××日

    注：本公告適用于：①法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當舉行聽證的行政許可事項；②涉及公共利益的重大行政許可事項。除此之外的行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。

    注：本公告適用于：①法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當舉行聽證的行政許可事項；②涉及公共利益的重大行政許可事項。除此之外的行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。

（行政機關名稱）行政許可權利告知書

      聽告字〔  〕第  號

 （申請人或利害關系人） ：

     年    月    日，  （行政許可申請人） 向本機關申請　 行政許可事項名稱  行政許可；本機關已決定自

 　  年    月    日起受理。審查中發(fā)現(xiàn)該申請直接關系到你（單位）的重大利益，現(xiàn)將有關情況告知你（單位）： （寫明關系他人重大利益的具體情況） 。

依照《中華人民共和國行政許可法》第三十六條、第四十七條的規(guī)定，你（單位）享有陳述權、申辯權和要求聽證的權利。請你（單位）在接到本告知書之日起的五個工作日內(nèi)，到我機關進行陳述、申辯，或提出聽證申請，逾期未進行陳述、申辯，或提出聽證申請的，視為放棄上述權利。特此告知。

行政機關聯(lián) 系 人：

行政機關聯(lián)系電話：

行政機關單位地址：

　　　　　　　　　　　行政機關印章（專用印章）

                        　　年  月  日

申請人或利害關系人：　簽名或蓋章　

                 　   年 　月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

陳述（申辯）筆錄

陳述（申辯）時間：   年   月   日   時  分至   時   分

陳述（申辯）地點：                                     

陳述（申辯）人：                        性別：         

工作單位：                              電話：         

住址：                                  郵編：         

記錄人：                    執(zhí)法證號：      　　       

陳述（申辯）請求：                                     

事實和理由：                                           

陳述（申辯）人、記錄人應當逐頁簽字確認                 

　　（以下是筆錄尾頁）　　　　　　　　　　　　　　　 　

陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！薄　?/span>

陳述（申辯）人簽字：          　     年     月   日

記錄人簽字：             　　　　    年     月   日

   第  頁共  頁

行政許可聽證申請書

申請人姓名：       身份證號碼：        住址：        

所在單位：             電話：         郵編：         

申請單位名稱：           　  法定代表人姓名：        

住址：                 電話：         郵編：         

與本案關系：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

委托代理人姓名：           身份證號碼：              

住址：                 電話：                        

申請聽證目的（主要要求）：                            

申請聽證的事實和理由：                               

聽證申請人：（簽名或蓋章）  

委托代理人：（簽名或蓋章）          

                             年   月   日

（行政機關名稱）行政許可聽證通知書

      聽通字〔  〕第  號

 （行政許可聽證申請人） ：

    應　　　　　的申請，根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十八條的規(guī)定，本機關定于 　年  月   日   時   分在?。ǖ攸c） ，就　?。ㄐ姓S可事項）　　　　　舉行聽證會，請你（單位）準時參加。無正當理由不參加的，視為放棄聽證權利。

    聽證主持人：　　　　　職務：　　　　　　　

    若你（單位）認為聽證主持人與該行政許可事項有直接利害關系，有權申請回避。參加聽證會，請攜帶有關文件和證據(jù)。委托他人代為參加聽證的，必須在聽證會舉行前向本機關提交委托代理人的身份證明和由你（單位）簽名或者蓋章的委托代理書。如無正當理由缺席或者中途退場的，視為放棄聽證權利。

行政機關聯(lián) 系 人：

行政機關聯(lián)系電話：

行政機關單位地址：

　　　　　　　　　　　行政機關印章（專用印章）

                        　　　　年  月  日

行政許可聽證申請人或委托代理人：　簽名或蓋章　

                 　              年 　月  日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

行政許可聽證筆錄

申請行政許可事項名稱：                                        

聽證時間：         年      月      日      時

聽證地點：                                                     

聽證主持人：              聽證員：                             

記錄人：                  翻譯人員：                           

申請人：                  法定代表人：                         

委托代理人：          單位及職務：                             

利害關系人：          單位及職務：                            

委托代理人：          單位及職務：                            

行政許可審查人員：           職務                             

                         職務                             

聽證記錄：                                                                                                             

聽證申請人、記錄人應當逐頁簽字確認                        

   尾頁：有關參加人對聽證筆錄閱核后，應注明“上述筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實?！辈⒑灻　　　　　　　　　　　　　　? 　   

聽證申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）

其他參加人：簽名、日期   

行政許可審查人：簽名、日期      

聽證主持人：簽名、日期

記錄人：簽名、日期

第  頁共  頁

行政許可核查（勘驗）筆錄

核查（勘驗）時間：   年  月  　 日   時   分至   日   時   分

核查（勘驗）地點：                      　                 

申請人姓名：         身份證號碼：         住址：      　   

所在單位：             電話：         郵編：         　    

申請單位名稱：             法定代表人姓名：            　   

住址：                 電話：         郵編：           　   

核查（勘驗）人姓名：　　　　　　執(zhí)法證號碼：    　          

核查（勘驗）人姓名：　　　　　　執(zhí)法證號碼：    　          

記錄人姓名：        執(zhí)法證號碼：（記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）

見證人姓名：　　　　身份證號碼：　　　　　　　　　　　　　　

現(xiàn)場核查（勘驗）情況：                                   

被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應當逐頁簽字確認　　　　　

   （以下是筆錄尾頁）                                　　　

申請人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！薄　　?/span>

申請人：簽名或蓋章、日期

核查（勘驗）人：　　　簽名（兩人）、日期　　　　　

記錄人：簽名、日期

見證人：簽名、日期

重大行政許可法制審核意見書

備注：1.非重大行政許可事項不適用本表；

　　　2.行政機關根據(jù)本機關實際情況確定重大行政許可事項的范圍并向社會

        公布；

　　　3.重大行政許可法制審核程序一般在聽證程序之后，行政許可決定審批程

        序之前。

行政許可延期決定審批表

（行政機關名稱）

行政許可延期決定通知書

      許延通字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

    你（單位）于       年      月       日提出的     

                               行政許可申請，本機關已于     年     月    日受理。因                ，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規(guī)定，決定延期    日，至    年     月     日前作出決定。

          行政機關印章

   年   月   日

行政許可申請人（委托代理人）：                   

 　　　　　　　　　　　   　年   月   日

注：本文書一式兩份。一份送達申請人，一份行政機關存檔。

行政許可決定審批表

（行政機關名稱）準予行政許可決定書

     許準字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的           

                                              行政許可申請，本機關已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和準予許可的理由（即符合法定條件或法定標準）　　　　。本機關依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第一款的規(guī)定，決定準予你（單位）取得                           行政許可，有效期自     年    月   日至    年   月   日（長期有效的可不填有效期限）。

請你（單位）于      年     月     日持本決定，到       

              辦理（領取）行政許可證件（注：如準予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。

   行政機關印章

                                  年  月  日

注:項目核準的批復不適用此文本，仍適用國家發(fā)改委發(fā)布的核準批復文本

（核準機關）

關于（項目名稱）項目核準的批復

××發(fā)改××[ 年份] ××號

（報文單位）：（項目核準批復應同時抄送項目單位）

報來（文件名及文號）及有關材料收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)就該項目核準事項批復如下：

一、為了（闡述目的、意義），同意建設         項目。

項目單位為          。

二、項目建設地點（起止路線等）為          。

三、項目的主要建設內(nèi)容，建設規(guī)模，主要設備選型和技術標準（根據(jù)項目具體情況而定）。

四、項目總投資為         ，其中項目資本金為         ，項目資本金占項目總投資的比例為          %。

項目的股東構(gòu)成及出資比例情況為         。

中方投資者    以    方式出資    ，占項目資本金的比例為     %；外方投資者    以    方式出資    ，占項目資本金的比例為     %。經(jīng)營期限為    年。總投資與項目資本金的差額    ，通過    方式解決（只針對外商投資新建項目，外資增資、并購等項目可根據(jù)具體情況對該部分內(nèi)容作適當調(diào)整，外商投資鼓勵類項目還應寫明進口設備用匯數(shù)據(jù)）。

五、建設項目環(huán)保和資源利用等方面的要求（根據(jù)項目具體情況而定）。

六、招標內(nèi)容。

七、核準項目的相關文件分別是     、     、     （包括城鄉(xiāng)規(guī)劃、用地預審、環(huán)評審批、節(jié)能審查等相關文件的名稱和文號）。

八、如需對本項目核準文件所規(guī)定的有關內(nèi)容進行調(diào)整，請按照《政府核準投資項目管理辦法》、《外商投資項目核準和備案管理辦法》和《河南省外商投資項目核準和備案暫行管理辦法》的有關規(guī)定，及時以書面形式向我委提出調(diào)整申請，我委將根據(jù)項目具體情況，出具書面確認意見或者重新辦理核準手續(xù)。

九、請（項目單位）根據(jù)本核準文件，辦理規(guī)劃許可、土地使用、資源利用、安全生產(chǎn)等相關手續(xù)。

十、本核準文件自印發(fā)之日起有效期限2年。在核準文件有效期內(nèi)未開工建設的，項目單位應在核準文件有效期屆滿前的30個工作日之前向我委申請延期。項目在核準文件有效期內(nèi)未開工建設也未按規(guī)定申請延期的，或雖提出延期申請但未獲批準的，本核準文件自動失效。

年   月   日

注：項目核準的批復適用此文本。

（行政機關名稱）不予行政許可決定書

      許不予決字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的           

                                               　行政許可申請，本機關已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　    審查情況和不準予許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）　　。本機關依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款的規(guī)定，決定不予批準你（單位）取得                  行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。      

  行政機關印章

 年  月  日

行政許可延續(xù)審批表

（行政機關名稱）行政許可延續(xù)決定書

      許延決字〔 　〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的           

                            （原許可證編號：　　　）行政許可延續(xù)申請，本機關已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和準予延續(xù)許可的理由（即符合法定條件或法定標準　　　。本機關依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定延續(xù)你（單位）                           行政許可，有效期自     年    月   日至      年   月   日（長期有效的可不填有效期限）。

請你（單位）于      年     月     日持本決定，到       

              辦理（領取）行政許可證件（注：如準予許可決定書與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。

  行政機關印章

                                 年   月   日

（行政機關名稱）

行政許可不準予延續(xù)決定書

      許不延決字〔  〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的           

                          （許可證編號：　    　）行政許可延續(xù)申請，本機關已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，　　審查情況和不予延續(xù)許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）　　　　。本機關依據(jù)　?。ǚ梢罁?jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《行政許可法》第五十條第二款的規(guī)定，決定不予延續(xù)你（單位）                  行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。      

 行政機關印章

年    月   日

   （行政機關名稱）行政許可變更審批表

（行政機關名稱）行政許可變更決定書

（用于當事人申請變更情形）

      許變決字〔 〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日提出的           

                        （原許可證編號： 　　  　）行政許可變更申請，本機關已于     年     月     日受理。經(jīng)審查，    審查情況和準予變更許可的理由（即符合法定條件或法定標準）    。本機關依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的  （行政許可事項名稱） 作如下變更：

  （變更的具體內(nèi)容）                                                                                        。

請于      年       月      日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到        辦理有關手續(xù)。

行政機關印章

                            年    月   日

（行政機關名稱）行政許可變更決定書

（用于行政許可機關職權變更情形）

      許變決字〔 〕第  號

 申請人單位名稱（或者個人姓名） ：

你（單位）于       年      月       日取得的           

                               （原許可證編號：   　　　）行政許可，本機關在審查中發(fā)現(xiàn)：  審查情況和變更許可的理由　。本機關依據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取得的  （行政許可事項名稱） 作如下變更：

  （變更的具體內(nèi)容）                                                                                        。

    補償問題：　　                                        

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

你（單位）請于     年     月     日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到               辦理有關手續(xù)。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。 

                                  　     行政機關印章

年    月   日

（行政機關名稱）

行政許可不準予變更決定書

      許不變決字〔　〕第 號

           ：

你（單位）于       年      月       日提出的          

                                （原許可證編號：　　　   ）行政許可變更申請，本機關已于      年     月     日受理。經(jīng)審查，    　審查情況和不準予變更許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）　　。本機關根據(jù)　　　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　　和《中華人民共和國行政許可法》第四十九條的規(guī)定，決定不準予變更你（單位）              行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。

   行政機關印章

年    月   日

行政許可撤回/撤銷/注銷審批表

（行政機關名稱）行政許可撤回決定書

     許撤回決字〔　〕第  號

              ：

你（單位）于     年   月   日取得的                    

                  （原許可證編號：　　　   ）行政許可，本機關在審查中發(fā)現(xiàn)：　（依法應予撤回的理由）　　。根據(jù)　（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）　和《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回你（單位）已取得的?。ㄐ姓S可事項名稱）　　。

補償問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

請你（單位）于        年       月       日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關行政許可證件到?。ㄞk理地點）                       辦理有關手續(xù)；逾期未辦理的，本機關將公告注銷原行政許可證件。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                                

    行政機關印章

年    月   日

（行政機關名稱）行政許可撤銷決定書

     許撤銷字〔 〕第  號

  （被許可人姓名或名稱）　：

你（單位）于      年   月  日取得的                      

           （許可證編號： 　　  ）行政許可，　?。ㄒ婪☉璩蜂N的具體情形和理由）　　。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第     款第（  ）項和 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關決定撤銷你（單位）?。ㄐ姓S可事項名稱）　的行政許可。

賠償問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

請你（單位）于       年       月       日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關行政許可證件到?。ㄞk理地點）　                      辦理有關手續(xù)；逾期未辦理的，本機關將公告注銷原行政許可證件。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                             

    行政機關印章

年    月   日

（行政機關名稱）行政許可注銷決定書

      許注銷字〔 〕第  號

              ：

你（單位）于       年      月       日取得的             

              （許可證編號：　　　　　）行政許可，　?。ㄒ婪☉枳N的具體情形和理由）　　。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第七十條第      項規(guī)定，本機關決定注銷你（單位） （行政許可事項名稱） 的行政許可。

你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向　××人民政府   或者　××廳（局）　申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。                               

   行政機關印章

年    月   日

（行政機關名稱）

行政許可送達（領?。┗刈C

行政許可辦結(jié)報告