行政復議申請書（樣本）

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號碼，工作單位，住所，郵政編碼 (申請人如為法人或者其他組織，應(yīng)寫明單位全稱，住所，郵政編碼，及法定代表人姓名、職務(wù)）。

被申請人：單位全稱(作出涉案具體行政行為的單位名稱）。

法定代表人：姓名，職務(wù)。

第三人：姓名，性別，年齡，民族，工作單位，住址，聯(lián)系方式（如為法人或者其他組織應(yīng)寫明單位全稱，如沒有第三人，此項省略）。

申請人因不服被申請人作出的具體行政行為，特向郟縣人民政府申請復議，請求: 

事實與理由：

此致

郟縣人民政府 

申請人：（簽名或蓋公章、按手印）

年    月    日