各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門(mén)，各有關(guān)單位，縣經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)辦公室：

《高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2024年4月8日

高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案

根據(jù)《平頂山市人民政府關(guān)于印發(fā)平頂山市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化提升行動(dòng)工作方案等四個(gè)方案的通知》（平政〔2024〕5號(hào)），結(jié)合我縣實(shí)際，在全縣開(kāi)展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)，現(xiàn)制定方案如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2024年4月30日前，對(duì)全縣18歲以上常住人口，集中開(kāi)展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)。篩查對(duì)象需進(jìn)行血壓、血糖檢測(cè)及身高、體重、腰圍測(cè)量，檢查發(fā)現(xiàn)的血壓異常者（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復(fù)測(cè)血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）再抽血查血糖、糖化血紅蛋白，并對(duì)確診患者提供隨訪服務(wù)。

二、篩查范圍

全縣18歲以上常住居民，納入高血壓、糖尿病系統(tǒng)管理人員不再篩查。

三、工作原則

（一）免費(fèi)服務(wù)。上述體格檢查和醫(yī)學(xué)檢查免費(fèi)向轄區(qū)居民提供一次，再次檢查或?yàn)檫M(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查的，居民按照“自愿自費(fèi)”的原則選擇檢查。

（二）知情同意?！皟刹　焙Y查要充分尊重群眾意愿，維護(hù)

群眾合法權(quán)益，在知情同意的基礎(chǔ)上自愿選擇服務(wù)。

（三）義務(wù)告知。承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)篩查服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)履行主動(dòng)告知的義務(wù)，告知群眾“兩病”篩查服務(wù)的內(nèi)容和注意事項(xiàng)，宣傳普及慢性病防治知識(shí)。

（四）信息保密。參與“兩病”篩查的各醫(yī)療單位要尊重被服務(wù)者的隱私權(quán)及知情權(quán)，不得向無(wú)關(guān)人員透露被服務(wù)者的相關(guān)信息和檢測(cè)結(jié)果，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

四、責(zé)任分工

（一）縣衛(wèi)生健康委員會(huì)。成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開(kāi)高血壓、糖尿病大篩查大起底工作啟動(dòng)會(huì)議，安排部署各項(xiàng)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

（二）縣醫(yī)療健康集團(tuán)。成立縣級(jí)專家團(tuán)隊(duì)，專家團(tuán)隊(duì)在疾病預(yù)防控制中心培訓(xùn)、指導(dǎo)下，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)；縣級(jí)院區(qū)按照分片包干，參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院篩查工作，每個(gè)篩查點(diǎn)需配備3名工作人員。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院實(shí)行整村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理分包機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)推進(jìn)落實(shí)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)符合條件的篩查對(duì)象進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查、登記及結(jié)果反饋。

（三）縣疾病預(yù)防控制中心。成立“兩病”篩查技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，對(duì)本轄區(qū)參與篩查的工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，并做好數(shù)據(jù)分析上報(bào)。

（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有常住人口（含外地

臨時(shí)居住、務(wù)工人員）人員信息臺(tái)賬建立、組織動(dòng)員、宣傳引導(dǎo)、問(wèn)卷調(diào)查等工作，確保不漏一人，在自愿基礎(chǔ)上應(yīng)篩盡篩。同時(shí)，明確主管副職、聯(lián)絡(luò)員各1名負(fù)責(zé)具體工作。

五、組織實(shí)施

（一）準(zhǔn)備階段（4月1日—4月6日）

1.摸底排查。開(kāi)展大數(shù)據(jù)比對(duì)，對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺(tái)、慢性病監(jiān)測(cè)平臺(tái)和醫(yī)保平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、更新信息。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織村委會(huì)、第一書(shū)記、駐村隊(duì)員等開(kāi)展精細(xì)排查行動(dòng)，逐戶排查本村所有18歲以上常住人口和已管理人員信息，建立臺(tái)賬對(duì)摸底情況進(jìn)行歸納整理，務(wù)必做到數(shù)據(jù)真實(shí)。

2.宣傳動(dòng)員。組織召開(kāi)高血壓、糖尿病大篩查大起底工作動(dòng)員會(huì)，對(duì)高血壓、糖尿病大篩查大起底工作進(jìn)行安排部署?？h衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療健康集團(tuán)配合縣委宣傳部、縣融媒體中心充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報(bào)刊等媒介，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院利用“相約健康”微信群、發(fā)放家醫(yī)服務(wù)明白卡等形式，進(jìn)行廣泛宣傳，提高群眾知曉率。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各相關(guān)部門(mén)重點(diǎn)宣傳免費(fèi)篩查內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、注意事項(xiàng)等，做到家喻戶曉、積極主動(dòng)、自愿參與。

3.籌備實(shí)施。成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組、診療專家委員會(huì)、技術(shù)指導(dǎo)組、縣級(jí)專家團(tuán)隊(duì)，制定篩查方案，完成所有參與篩查的工作人員培訓(xùn)。

（二）培訓(xùn)階段（4月7日—4月8日）

實(shí)戰(zhàn)演練。按照本次篩查工作要求，認(rèn)真做好篩查培訓(xùn)工作，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)組織、信息登記、體檢檢查、問(wèn)卷調(diào)查、醫(yī)療廢物處置等篩查全流程，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練模擬培訓(xùn)，按照演練流程、技術(shù)規(guī)范等要求進(jìn)行全流程實(shí)操演練錄制，以視頻形式在全縣進(jìn)行培訓(xùn)。

（三）篩查階段（4月8日—4月21日）

篩查采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)篩查和業(yè)務(wù)系統(tǒng)比對(duì)相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.設(shè)置篩查點(diǎn)。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）實(shí)際人口數(shù)量統(tǒng)籌設(shè)定，原則上以小區(qū)或村莊為單位設(shè)置篩查點(diǎn)。也可以設(shè)在學(xué)校、企業(yè)、機(jī)關(guān)單位等地，方便居民采樣、提高篩查效率。每個(gè)篩查點(diǎn)需配備高性能手機(jī)或電腦、桌子2張、椅子至少4張、免洗快速手消、口罩、橡膠手套、酒精、急救設(shè)備、醫(yī)療廢物專用包裝袋和周轉(zhuǎn)箱（桶）、地標(biāo)線等。每個(gè)篩查點(diǎn)應(yīng)當(dāng)配備8—10名人員，按照要求合理安排篩查人員，原則上每2—4小時(shí)輪崗休息1次。

2.信息采集。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）負(fù)責(zé)組織引導(dǎo)、填寫(xiě)及核對(duì)轄區(qū)內(nèi)符合條件居民通過(guò)“健康鷹城官微”微信平臺(tái)填報(bào)《平頂山市高血壓、糖尿病調(diào)查問(wèn)卷》；對(duì)居家行動(dòng)不便、養(yǎng)老院等特殊人群不具備填寫(xiě)能力的，指導(dǎo)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行填寫(xiě)，或者由現(xiàn)場(chǎng)工作人員協(xié)助填寫(xiě)，收集、建立人員篩查情況匯總和有關(guān)信息。

3.體格檢查。符合條件居民進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)體格檢查和醫(yī)學(xué)檢查，

包括：身高、體重、腰圍測(cè)量，血壓、血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)，檢查發(fā)現(xiàn)血壓異常（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復(fù)測(cè)血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）抽血查血糖、糖化血紅蛋白），檢查結(jié)果補(bǔ)充到個(gè)人電子健康檔案。

4.人員配備。以醫(yī)療健康集團(tuán)為主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院為基本實(shí)施單元，縣級(jí)三家院區(qū)（縣人民醫(yī)院院區(qū)、縣中醫(yī)院院區(qū)、縣第二人民醫(yī)院院區(qū)）組建慢病管理專家團(tuán)隊(duì)落實(shí)網(wǎng)格化管理，縣疾病預(yù)防控制中心全程參與培訓(xùn)指導(dǎo)，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院組織2—4支篩查團(tuán)隊(duì)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院組織5—8支篩查團(tuán)隊(duì)。每個(gè)篩查點(diǎn)需配備工作人員10名，其中縣級(jí)院區(qū)2人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院2人，村醫(yī)1人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)志愿者5人。

（四）復(fù)核階段（4月22日—4月26日）。對(duì)初次出現(xiàn)血壓、血糖未達(dá)標(biāo)患者由所在村（社區(qū)）衛(wèi)生室（所、站）人員再次為居民血壓或血糖測(cè)量；對(duì)連續(xù)兩次或非同日三次測(cè)量出現(xiàn)血壓或血糖未達(dá)標(biāo)患者，由縣級(jí)專家團(tuán)隊(duì)鑒別后確定診斷結(jié)果。

（五）隨訪服務(wù)階段（4月27日—12月31日）。對(duì)篩查出的“兩病”患者按照標(biāo)準(zhǔn)化路徑進(jìn)行診治和隨訪管理；對(duì)可疑患者指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范檢查以明確診斷；對(duì)其他人員按照風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，針對(duì)不同級(jí)別危險(xiǎn)人群開(kāi)展有針對(duì)性的隨訪干預(yù)工作。

六、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各單位要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確專人負(fù)責(zé)，制定工作措施，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，確保工作有力有

序推進(jìn)，確保4月底前保質(zhì)保量完成篩查任務(wù)。

（二）強(qiáng)化質(zhì)量控制?？h衛(wèi)生健康委員會(huì)成立質(zhì)量控制工作專班，明確專人負(fù)責(zé)核對(duì)工作，每日由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院篩查結(jié)束后，隨機(jī)抽取5%的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行電話復(fù)核?？h疾病預(yù)防控制中心要做好對(duì)篩查工作技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)分析等工作，完成篩查報(bào)告的撰寫(xiě)?？h醫(yī)療健康集團(tuán)制定科學(xué)合理的篩查方案，做好組織實(shí)施。

（三）強(qiáng)化質(zhì)控監(jiān)督。縣衛(wèi)生健康委員會(huì)、縣醫(yī)療健康集團(tuán)要對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及衛(wèi)生院工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)篩查機(jī)構(gòu)和人員加強(qiáng)監(jiān)管?？h疾病預(yù)防控制中心每周要對(duì)轄區(qū)各責(zé)任單位工作進(jìn)行評(píng)估，確保篩查質(zhì)量。

附件：1.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員.doc

          2.高血壓、糖尿病調(diào)查問(wèn)卷.doc

          3.郟縣高血壓、糖尿病篩查點(diǎn)人員及物資配置清單.doc

          4.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底任務(wù)分解表.doc

          5.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底流程.doc

          6.郟縣高血壓、糖尿病患者管理流程.doc

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                 【圖解】《高血壓、糖尿病大篩查大起底行動(dòng)方案》